WECHIA BEAUTY STUDIO
身體諮詢表
1
基本資料
2
身體狀況
3
其他與送出
基本資料
姓名
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不定期享有生日優惠
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月
日
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下一步
身體系統
循環系統
高血壓
低血壓
心悸
心律不整
心臟病
呼吸系統
氣喘
過敏性鼻炎
胸悶
喉嚨不適
咳嗽
神經系統
頭痛
頭暈
癲癇
坐骨神經痛
神經痛
手麻腳麻
肌肉骨骼
肩頸僵硬
腰痠
腿痠
膝蓋痛
背部疼痛
皮膚狀況
香港腳
異位性皮膚炎
濕疹
蕁麻疹
乾癢/敏感
消化排泄
消化不良
脹氣
胃痛
便秘
腹瀉
生殖系統
白帶異常
發炎感染
更年期不適
經期狀況
經前不適
經痛
水腫
長痘痘
月經不規律
血塊多
內分泌
甲狀腺亢進
甲狀腺低下
糖尿病
情緒與壓力
情緒穩定
有紓壓方式
起床精神好
容易緊張焦慮
情緒起伏大
容易發脾氣
常悶悶不樂
常胸悶心煩
生活習慣
每日睡眠
約
選擇
4 小時
5 小時
6 小時
7 小時
8 小時
9 小時
10+
小時
品質好
尚可
差
每日飲水
1000cc 以下
1000–2000cc
2000cc 以上
運動習慣（可複選）
瑜伽
有氧
重訓
羽球
排球
桌球
皮拉提斯
超慢跑
飲食習慣（可複選）
三餐規律
飲食不固定
麵食為主
飯類為主
肉類多
菜類多
睡眠姿勢（可複選）
正躺
側躺
趴睡
床墊軟硬
偏軟
適中
偏硬
無使用
近一個月經常（可複選）
熬夜
吃油炸
吃辣
有在運動
便秘
腹瀉
接觸過的療法（可複選）
按摩
花精
靈氣
催眠
整復
泰式按摩
是否正在服藥
否
是
疾病史／外傷／手術（可複選）
高血壓
心血管疾病
中風
糖尿病
痛風
氣喘
癲癇
骨質疏鬆
懷孕
自然產
剖腹產
扭傷／骨折
脊椎側彎
癌症
重大手術
哪裡得知唯加美好？
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IG
親友介紹
上一步
下一步
主述不適區域與其他狀況
本人了解本次課程為非醫療性質之身心放鬆保健服務，無醫療診斷與治療功能。
若因個人未告知病史、服藥等因素而導致課程後不適，願自行承擔相關風險與責任。
我已閱讀並同意以上聲明，確認填寫資料正確無誤。
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